Logo-groene-letter Logo-groene-letter

Inschrijfformulier

   Maak hieronder uw keuze voor één van de Soester huisartsenpraktijken. Dit formulier werkt niet voor de praktijk van dr Segaar.
   N.B.: I.v.m. uw privacy worden de gegevens NIET opgeslagen en via een beveiligde verbinding verzonden.
Dit veld is verplicht.

Inschrijvingsformulier huisartsenpraktijk

Huisartsenpraktijk 'de Linde' is geopend voor nieuwe patienten m.n. in de postcodegebieden 3761, 3762 en 3764.

Bent u ingeschreven als patient bij een andere huisarts in Soest en wilt u van praktijk wisselen, dan kunt u onder voorwaarden bij onze praktijk terecht. We willen m.n. voor postcodegebieden 3761, 3762 of 3764 open staan en voeren tevoren een kennismakingsgesprek met u. Hierin zullen wij u vragen waarom u van huisarts wilt wisselen, en wat u van ons als uw nieuwe huisarts verwacht. Tevens zullen wij u altijd vragen uw oude huisarts persoonlijk te melden waarom u wilt veranderen van huisarts.

Hier kunt u uw gegevens invullen en verzenden naar de praktijk. Inschrijvingen worden pas in behandeling genomen na telefonische aanmelding.

U kunt dit formulier ook gebruiken wanneer er onduidelijkheden zijn in bijvoorbeeld verzekeringsgegevens of wanneer er gegevens veranderen.

Per gezinslid moet één formulier worden ingevuld.

Bij voorbaat dank voor uw medewerking.

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Gelieve minstens 1 hokje aan te vinken.
Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Invalid Input
Dit veld is verplicht / Controleer E-mail adres
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Invalid Input
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Invalid Input
Invalid Input
U heeft een verkeerde verificatiecode ingevoerd !