Skip to main content

CVRM vragenlijst

Persoonsgegevens

Dit veld is verplicht.

Dit veld is verplicht.

--

Dit veld is verplicht.

 
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht / Controleer E-mail adres
Dit veld is verplicht.
 

Preventieconsult NHG

Geslacht:
Gelieve minstens 1 hokje aan te vinken.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
 
<strong>Buikomvang:</strong> Voor deze vraag moet u de omtrek van uw buik meten. Gebruik hiervoor een centimeter.<br />Het is het beste als u uw blote buik meet. Zorg dat de centimeter over uw navel komt.<br />Is de omtrek <strong>méér</strong> dan 94 cm bij mannen of 88 cm bij vrouwen?
Dit veld is verplicht.
 
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
 
Is er sprake van Hart- en vaatziekten bij één van uw ouders, broer en/of zus <strong>vóór</strong> het 65e levensjaar?
Dit veld is verplicht.
 
Komt er Diabetes Mellitus type II (Ouderdoms-suikerziekte) voor bij één van uw ouders, broer en/of zus?
Dit veld is verplicht.
 

Aanvullende gegevens

Is er bij u ooit een hoge <strong>bloeddruk</strong> gemeten?
Dit veld is verplicht.
 
Is er bij u ooit een hoog <strong>cholesterol</strong> gemeten?
Dit veld is verplicht.
 
Is er bij u ooit een hoog <strong>bloedsuiker gehalte / glucose</strong> gemeten?
Dit veld is verplicht.
 
Hebt u Hart- en vaatziekten in uw voorgeschiedenis?<br /><i>(Hersenbloeding, herseninfarct, beroerte, TIA, hartaanval,hartinfarct, etalage benen, of een andere vaataandoening)</i>
Dit veld is verplicht.
 
Gebruikt u meer dan het aanbevolen maximum alcohol?<br /><i>(Man meer dan 3 glazen per dag, Vrouwen meer dan 2 glazen per dag)</i>
Dit veld is verplicht.
 
Doet u aan sport of intensieve beweging?<br /><i>(D.w.z. méér dan 2x per week langer dan 1/2 uur)</i>
Dit veld is verplicht.
 

Praktijken

Inschrijfformulier