CVRM - Huisartsen Soest

Home
Praktijken
- Toelichting praktijken
- Inschrijfformulier
Zorgplein
Spoedzorg

Home
CVRM

CVRM vragenlijst

Achternaam*

Dit veld is verplicht.

Voorletters*

Dit veld is verplicht.

Geb. datum*

Dit veld is verplicht.

Telefoon overdag

Dit veld is verplicht.

E-mailadres*

Dit veld is verplicht / Controleer E-mail adres

Huisarts*

Dit veld is verplicht.

Preventieconsult NHG

Geslacht:*

ManVrouw

Gelieve minstens 1 hokje aan te vinken.

Gewicht*

kg Dit veld is verplicht.

Lengte*

cm Dit veld is verplicht.

Buikomvang: Voor deze vraag moet u de omtrek van uw buik meten. Gebruik hiervoor een centimeter.
Het is het beste als u uw blote buik meet. Zorg dat de centimeter over uw navel komt.
Is de omtrek méér dan 94 cm bij mannen of 88 cm bij vrouwen? *

JaNee

Dit veld is verplicht.

Rookt u?*

Dit veld is verplicht.

Zo ja hoeveel per dag? Aantal:

Dit veld is verplicht.

Is er sprake van Hart- en vaatziekten bij één van uw ouders, broer en/of zus vóór het 65e levensjaar?*

JaNee

Dit veld is verplicht.

Komt er Diabetes Mellitus type II (Ouderdoms-suikerziekte) voor bij één van uw ouders, broer en/of zus?*

JaNee

Dit veld is verplicht.

Aanvullende gegevens

Is er bij u ooit een hoge bloeddruk gemeten?*

JaNee

Dit veld is verplicht.

Is er bij u ooit een hoog cholesterol gemeten?*

JaNee

Dit veld is verplicht.

Is er bij u ooit een hoog bloedsuiker gehalte / glucose gemeten?*

JaNee

Dit veld is verplicht.

Hebt u Hart- en vaatziekten in uw voorgeschiedenis?
(Hersenbloeding, herseninfarct, beroerte, TIA, hartaanval,hartinfarct, etalage benen, of een andere vaataandoening)*

JaNee

Dit veld is verplicht.

Gebruikt u meer dan het aanbevolen maximum alcohol?
(Man meer dan 3 glazen per dag, Vrouwen meer dan 2 glazen per dag)*

JaNee

Dit veld is verplicht.

Doet u aan sport of intensieve beweging?
(D.w.z. méér dan 2x per week langer dan 1/2 uur)*

JaNee

Dit veld is verplicht.

U heeft een verkeerde verificatiecode ingevoerd !

Home
Praktijken
Zorgplein
Spoedzorg