Home
Herhaalrecepten
CVRM
Tips voor patiënten
Apotheken
Privacy & IT
Historie
Disclaimer
Log-in
Praktijken
Toelichting praktijken
Inschrijfformulier
Zorgplein
Reisadvies
Sterilisatie
Incontinentie Spreekuur
Echografie
Spoedzorg
Home
CVRM
CVRM vragenlijst
Achternaam
*
Dit veld is verplicht.
Voorletters
*
Dit veld is verplicht.
Geb. datum
*
Dag
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-
Maand
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
-
Jaar
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Dit veld is verplicht.
Telefoon overdag
Dit veld is verplicht.
E-mailadres
*
Dit veld is verplicht / Controleer E-mail adres
Huisarts
*
Maak een keuze
Bakker
Bavinck
ten Berge
Bunte
van Dongen
De Linde
de Haan
Kranenburg
van Minnen
van Olden
Oudshoorn
Segaar
Spaan
assistentes@delangebrink.nl<Smits
Spelberg
Tiems
Vrijmoet
Zweers
Dit veld is verplicht.
Preventieconsult NHG
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Gelieve minstens 1 hokje aan te vinken.
Gewicht
*
kg
Dit veld is verplicht.
Lengte
*
cm
Dit veld is verplicht.
Buikomvang:
Voor deze vraag moet u de omtrek van uw buik meten. Gebruik hiervoor een centimeter.
Het is het beste als u uw blote buik meet. Zorg dat de centimeter over uw navel komt.
Is de omtrek
méér
dan 94 cm bij mannen of 88 cm bij vrouwen?
*
Ja
Nee
Dit veld is verplicht.
Rookt u?
*
Kies
Niets
Sigaretten
Sigaren
Pijp
Mee roken
Dit veld is verplicht.
Zo ja hoeveel per dag?
Aantal:
Dit veld is verplicht.
Is er sprake van Hart- en vaatziekten bij één van uw ouders, broer en/of zus
vóór
het 65e levensjaar?
*
Ja
Nee
Dit veld is verplicht.
Komt er Diabetes Mellitus type II (Ouderdoms-suikerziekte) voor bij één van uw ouders, broer en/of zus?
*
Ja
Nee
Dit veld is verplicht.
Aanvullende gegevens
Is er bij u ooit een hoge
bloeddruk
gemeten?
*
Ja
Nee
Dit veld is verplicht.
Is er bij u ooit een hoog
cholesterol
gemeten?
*
Ja
Nee
Dit veld is verplicht.
Is er bij u ooit een hoog
bloedsuiker gehalte / glucose
gemeten?
*
Ja
Nee
Dit veld is verplicht.
Hebt u Hart- en vaatziekten in uw voorgeschiedenis?
(Hersenbloeding, herseninfarct, beroerte, TIA, hartaanval,hartinfarct, etalage benen, of een andere vaataandoening)
*
Ja
Nee
Dit veld is verplicht.
Gebruikt u meer dan het aanbevolen maximum alcohol?
(Man meer dan 3 glazen per dag, Vrouwen meer dan 2 glazen per dag)
*
Ja
Nee
Dit veld is verplicht.
Doet u aan sport of intensieve beweging?
(D.w.z. méér dan 2x per week langer dan 1/2 uur)
*
Ja
Nee
Dit veld is verplicht.
U heeft een verkeerde verificatiecode ingevoerd !
Verzenden
Home
Herhaalrecepten
CVRM
Tips voor patiënten
Apotheken
Privacy & IT
Historie
Disclaimer
Log-in
Praktijken
Zorgplein
Spoedzorg